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情况说得大简单,填一下单,详细说清。希望能帮上忙。
问诊(样本)
一、请详细填写下列条目
性别: 男
生辰:1992 9 7
籍贯:
婚否:
职业:
身高:
体重:
腰围:
肤色:
主要症状:主诉求 及其它症状
发病经过:
西医病名:( 是否长期用过激素 是否大量用过消炎药 是否做过内脏手术)
二、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充)
1.脉:每分钟次数 强弱
2.头脑:有何不适
3.五官:有何不适
4.胸腹手足腰:有何不适
5.汗:平时和现在有无汗
三、请选择与下列项目对应的身体状况(可自己补充)
1.饮:渴而饮多还是不饮 饱涨等
2.食:知饥食少 食多 无饥饿 喜食等
3.睡眠: 入睡起床时间 安睡否 夜尿几次
4.大便: 情形 次数
5.小便: 黄少清长 畅通坚涩
6.房事:
7.月经白带(女性) :描述
8.七情心情:
四、老病号应说明以前诊断和服方:
五、附上日光下的舌象。
注:(用时填写着重 吃 喝 拉 撒 汗 动 静 睡。关键是本人的感觉和不适。)把冒号后的文字删除。
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